pondelok, 14. marca 2016

O spoločnom spánku, časť prvá. Dojčenie.

“Human maternal and infant biology likely coevolved in a context of close physical contact and some approximation of frequent, „infant-initiated“ breastfeeding. Still, mothers and infants commonly sleep apart from one another in many western societies, indicating a possible „mismatch“ between cultural norms and infant biology.”  Lee Gettler a James McKenna

Antropológ James McKenna rád spomína na svoje rodičovské začiatky, kedy sa snažil porozumieť spánkovým potrebám svojho syna. Zistil, že ho dokáže „pomýliť“ a uspať tým, že pri ňom leží a zhlboka dýcha, akoby sám spal. Tiež zistil, že keď vedľa neho spí, syn spí dlhšie a pokojnejšie, než bez rodiča. Odvtedy vraví: „Kedykoľvek môžete spať pri svojom bábätku, robte to.“

McKenna venoval tejto pomerne osobnej téme výskum. V štúdii z roku 2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3057899/)
analyzuje pozorovanie vzájomného správania sa matky a bábätka počas troch nocí. Do štúdie sa zapojilo 26 matiek a ich 26 bábätiek, z toho 12 párov rutinne spiacich spoločne a 14 párov rutinne spávajúcich oddelene. Bábätká sa vekom pohybovali okolo 7-18 týždňov.

McKenna zaznamenal fascinujúci a dobre zohratý nočný tanec spoluspiacich mám a ich detí. Infračervené video, EEG, elektromyogram (zachytávajúci aktivitu svalov), eletrookulogram (záznam očných pohybov) zobrazili simultánne prebiehajúce zmeny medzi fázami spánku, aktivitou srdca, činnosťou mozgu a synchronizované pohyby matky a dieťaťa.

McKenna však zaujímala najmä frekvencia a dĺžka kojenia. Zistenia boli jednoznačné -páry spiace spolu sa kojili viackrát a medzi kojeniami mali kratšie intervaly, než dvojice, ktoré spali oddelene. Tento rozdiel bol signifikantný – samostatne spiace bábätká sa v priemere kojili 2,8 krát za noc, zatiaľ čo bábätká spiace pri svojich mamách sa kojili v priemere 5,8 krát za noc. Interval medzi dojčeniami sa u samostatne spiacich detí pohyboval okolo 145,9 minút, zatiaľ čo u bábätiek spiacich pri mame okolo 91,3 minút. (výrazy "dojčenie" aj nespisovné "kojenie" používam ako synonymá a vlastnými sympatiami sa odvolávam na definíciu pojmu laktačnou poradkyňou Luciou Groch Michoňkovou)
Matka a jej dieťa počas experimentálnej noci.

Ak teda dieťatko spí vedľa svojej matky, kojí sa oveľa viac. To na prvý pohľad nie je veľmi atraktívny výstup. Všeobecne sa mi javí, že v našej spoločnosti dúfame v čo najnižší počet nočných kojení. McKennov pohľad preto miestami prevracia tento západný kultúrny koncept nohami hore, alebo čítajúca matka zapochybuje, či na hlave náhodou nestojí práve pán James.

S frekvenciou dojčenia však súvisí riziko syndrómu náhlej detskej smrti (SIDS). Čím viac je dieťa dojčené, tým je riziko nižšie. Vennemann uvádza, že plné dojčenie bábätka znižuje riziko SIDS o 50% a aj čiastočné dojčenie sa ukazuje ako protektívny faktor (http://pediatrics.aappublications.org/content/123/3/e406). Téme SIDS sa budem viac venovať v samostatnom príspevku.

McKennova štúdia teda poukazuje na vzájomný posilňujúci vzťah medzi spoločným spaním a kojením a autor, ako antroplóg, upozorňuje na ich neoddelitenosť v histórii ľudského rodu.

V porovnaní s inými cicavcami, ktorí nechávajú mláďatá v hniezde na dlhšie časové úseky, má ľudské mlieko (tak ako mlieko ostatných primátov) nižší podiel tukov a proteínov, čo vedie ku častejšiemu kŕmeniu a rýchlemu tráveniu. Primáty nosia mláďatá na vlastnom tele, nezanechávajú ich samé v hniezde, no kontinuálne a na požiadanie mláďatkam poskytujú prístup k materskému mlieku.V porovnaní s náhradným mliekom vytrávi materské mlieko rýchlejšie. Materské mlieko tiež obsahuje leptín. Ten súvisí s reguláciou prísunu potravy. Kým náhradné mlieko má v popisnom letáku uvedené koľko a ako často je ním vhodné dieťa kŕmiť, pri materskom mlieku nič také potrebné ani vhodné nie je. Leptín pomáha bábätku samotnému regulovať si príjem materského mlieka a dieťa samé najlepšie rozpoznáva, ako často a koľko mlieka potrebuje vypiť. Všeobecne platí, že dojčené dieťa pije mlieko častejšie, než dieťa kŕmené umelým mliekom, ktoré v tráviacom systéme zostáva dlhšie prítomné. Materské mlieko napríklad obsahuje výrazne menej kazeínu, je teda pre tráviaci systém dieťatka menej zaťažujúce a jeho spracovanie trvá kratšie.

Oproti ostatným primátom je ale ľudské dieťa ešte viac závislé na blízkosti a kontakte s matkou kvôli svojej nezrelosti a krehkosti pri vstupe do života. Nepretržitú blízkosť môžeme pozorovať v neindustralizovaných spoločnostiach, kde kontakt medzi bábätkom a matkou trvá počas celých 24 hodín dňa a je charakteristický častým kojením (Meredith Small v skvelej knihe Our Babies, Ourselves uvádza o kmeni !Kung v Botswane, že dieťatká dojčia v priemere 4,06 krát za hodinu počas dňa).

Napriek tomu, že WHO v roku 2002 vydalo odporúčanie výlučne dojčiť do 6 mesiacov veku a pokračovať v dojčení do 2 rokov a prípadne ďalej, v 6 mesiacoch dojčí len okolo 11% populácie. Jedným z hlavných dôvodov na predčasné odstavenie je podľa Kentovej (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16510619) názor, že matkine mlieko je nedostatočné. K tomuto dojmu vedie matky a mnohých pediatrov to, že sa dieťatko dojčí „tak často“, najmä v noci. Snaha, ktorá sa začne prikrmovaním, sa potom čoskoro končí odstavením.

Niekoľkoročný austrálsky výskum kolektívu okolo spomínanej Jaquline Kentovej pritom preukázal, že neexistje univerzálny „dobrý“ vzorec dojčenia.

71 matiek a ich 71 zdravých, plne dojčených, detí zapojených do štúdie sa dojčilo 6-18 krát denne (v priemere 11 krát), v rozostupoch 4 minúty, až 11 hodín. Jedno dojčenie poskytlo dieťatku objem mlieka medzi 0 až 240g, a to tvorilo 0 až 100% mlieka v prsníku.

Matky a ich deti pritom zažívali celé spektrum dojčenia, od „cuckania“ bez pitia, cez dychtivé pitie, až po dojčenie v polospánku. Nočné kojenie tvorilo dôležitú časť prísunu mlieka u väčšiny detí (64%). Medzi 4. a 26. mesiacom veku sa miera nočného kojenia nemenila, nie je teda na mieste ani tlak na matky, že trojmesačné, či staršie dieťa by malo prespať noc samé. No v spektre bábätiek boli aj deti, ktoré sa v noci nekojili, a naopak také, ktoré sa počas noci kojili dokonca viac, než cez deň. Všetky deti sa dojčili na požiadanie a úspešne, bez potreby dokrmovania. Tieto zistenia sa zhodujú so zisteniami iných autorov, ktorí uvádzajú, že kalorický prísun z materského mlieka je často naklonený smerom k noci, najmä v druhej polovici prvého roka (napríklad Imong v roku 1989).

Mlieko nie je „slabé“, ani ho nie je málo, keď sa dieťa kojí často. Štúdia preukázala, že tvorba mlieka je absolútne individuálna a vychádza z potrieb dieťaťa. Niektorým matkám zapojeným do štúdie sa počas šiestich mesiacov pozorovania zvýšila kapacita prsníkov, čo znamená, že organizmus matky sa potrebe svojho dieťaťa dokáže prispôsobiť.

Podľa Mobbsa (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.13034/epdf) je ale kojenie ohrozené práve prerušením kontaktu medzi matkou a dieťatkom a tiež poskytnutím náhrad namiesto prsníka. Prvé prisatie iniciuje intenzívnu tvorbu mlieka, ale je aj začiatkom špecifickej komunikácie medzi mamou a bábätkom na úrovni všetkých zmyslov. Tá je základom pre ďalší emocionálny a neurologický vývin (u výlučne dojčených bábätiek magnetická rezonancia ukázala väčší objem bielej mozgovej hmoty, podkôrovej šedej hmoty a hrúbku kôry v temennom laloku mozgu, ktoré súvisia s kognitívnymi schopnosťami a IQ jedinca. To koreluje so zisteniami, že výlučne kojené deti majú v dospelosti vyššie IQ a lepší kognitívny výkon (http://www.babyimaginglab.com/What_Were_Finding!_files/breastfeedingAndBrainDevelopment.pdf)). Pokiaľ je mame a dieťaťu odobratá možnosť raného a pokračujúceho kontaktu, kojenie málokedy vydrží dlhšie, než tri mesiace. Veľa sa hovorí o umožnení bondingu a kontaktu na pôrodnej sále, no akoby chýbala ďalšia kontinuita tejto potreby vo verejnej diskusii. Príkladom je tabuizovaná téma spoločného spánku matky s dieťaťom. Matky sa často boja spať so svojím dieťaťom, alebo ak s ním spia na spoločnom lôžku, hanbia sa o tom otvorene hovoriť napríklad s pediatrom.

Napriek tomu aj v západnej kultúre zažíva spoločný spánok renesanciu. Matky k tomu vedú emocionálne aj praktické dôvody, hoci mnohé z nich (podľa Helen Ballovej až 80-85%) o tejto možnosti pred pôrodom neuvažovali.

Hoci spoluspiace matky dojčia dieťa dva až trikrát častejšie za noc, než matky spiace oddelene, ráno si pamätajú len okolo 60 % kojení, pretože prebehli automaticky, v polospánku a bez vyčerpávajúceho vyrušenia.

McKenna (2015) odporúča používanie termínu „breastsleeping“ v záujme zdôraznenia väzby medzi dojčením a spánkom pri mame (v náručí, v šatke, v posteli). Dojčenie je tak jednoduchšie, pretrváva do vyššieho veku dieťatka a je sprevádzané neprerušovanou blízkosťou medzi mamou a bábätkom. Z psychologického, fyzického aj sociálneho hľadiska sa matka s dojčeným bábätkom výrazne líši od dvojice, ktorú tvorí matka a nekojené dieťa. V našej spoločnosti sa však črtajú dve normy – dojčenie a umelá výživa. Je to na mieste v prípadoch, kedy dojčeniu stoja v ceste zdravotné, či sociálne prekážky. Je to citlivá téma. Niekedy kojenie naozaj nie je možné. Na mieste je skôr otázka, či podpora, služby a reklama prúdiace k ženám počas prípravy na materstvo, či počas prvých mesiacov po pôrode, vychádzajú z poznatku, že dojčenie je pre ženu aj dieťa najlepšie a na jeho umožnenie je esenciálny neprerušovaný kontakt medzi ženou a jej dieťaťom. Aj počas spánku. Vzhľadom na to, akú dominantnú časť histórie ľudské mláďatá nemali inú možnosť na prežitie, než dojčenie a stály kontakt s mamou, je na zváženie, či je ponuka alternatív adekvátna. Mohým ženám by sa pri lepšej podpore darilo kojiť dlhšie a lepšie.


Na dnes končím. Utekám do postele za deťmi.


Súvisiace témy:
Dojčenie a zdravie matky.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23743465)

Bartick a kolektív v štúdii z roku 2013 píše o korelácii medzi suboptimálnou dĺžkou dojčenia a rakovinou prsníka, infarktami a vysokým krvným tlakom u žien Dojčiace matky chráni niekoľko faktorov – tvorba mlieka obmedzuje abnormálnu aktivitu buniek v prsníkoch, nižše hladiny estrogénu a nižší počet menštruačných cyklov znižujú riziko ochorenia a dojčiace ženy tiež majú tendenciu jesť výživnejšiu a zdravšiu stravu. Protektívny efekt sa javí byť vyšší u žien, ktoré kojili dlhšie. 

Ťažkosti s tvorou mlieka, či s prisávaním nie sú len chorobou modernej doby. Článok A History of Infant Feeding (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2684040/) poskytuje zaujímavé čítanie o histórii laktačných problémov, o dojkách a vynáleze umelého mlieka.